Тревожные признаки астмы

История болезни

Мартин стал астматиком, когда ему было 4 года. Он, как и его мать, много знает об астме и о том, на какие опасные симптомы следует обращать внимание. Раз в неделю Мартин проверяет свой показатель измерителем скорости выдыхаемого потока воздуха. Однажды он обнаруживает, что этот показатель снизился на 80 процентов от его нормы, и поступает разумно, решив, что ему следует обратиться к врачу.

Сведения о пациенте

Имя: Мартин Каплан

Возраст: 17 лет

Занятия:студент

Сведения о семье: оба родителя живы и здоровы. Оба страдают от экземы и сенной лихорадки.

Медицинское обследование состояния здоровья в прежние годы

Астма Мартина имеет аллергическое происхождение. Его атопизм наследован им от родителей. По той же самой причине в детстве он страдал от экземы, но с возрастом она прошла. Его астматические приступы очень разнятся своей интенсивностью, и они могут проявляться как в небольшом удушье, которое иногда может быть результатом физической активности, и в ощущении напряжения в области груди, так и в жестоких приступах, которые сопровождаются хрипами, сухим кашлем, потоотделением, учащенным сердцебиением, волнением и разочарованием. Мартин использует два вида ингаляторов, один из которых содержит бронходилятор (реливер), а другой — кортикостероид (превентор).

Консультации семейного доктора

Мартин говорит врачу, что он использует оба ингалятора, но ему кажется, что они работают недостаточно эффективно. Доктор рекомендует Мартину сообщить ему, если пик скорости выдыхаемого воздуха на измерителе начнет снижаться. Он также напоминает Мартину о том, что ставшая очевидной потеря эффективности лекарственного препарата является тревожным сигналом.

Осмотр показывает, что Мартин дышит несколько учащенно и что, хотя он дышит легко, у него имеется выраженная тенденция к затрудненному выдоху. В результате его грудная клетка несколько больше расширена. Показатель измерителя скорости выдыхаемого потока воздуха говорит о том, что его пик скорости выдыхаемого воздуха значительно снизился. Во время консультации у Мартина начинается жестокий приступ астмы. Он не может лечь и очень скоро едва может говорить. Проблема с недостатком кислорода в крови заканчивается цианозом — появлением синевато-пурпурных пятен на лице и особенно на губах.

Диагноз и комментарии

Контроль Мартина над астмой был ослаблен, и в результате ему надо проходить такой курс лечения, который является более трудным. Ему срочно требовалось более эффективное лечение, способное взять под контроль прогрессирующую тенденцию к мышечным спазмам бронхиальных труб. Врач решает, что его лучше отправить в больницу для прохождения курса интенсивной терапии. Ожидая прибытия «Скорой помощи», врач делает ему внутривенную инъекцию аминофиллина.

Терапия

В больнице ему еще раз делают инъекцию аминофиллина и дают кислородную маску. Поскольку организм почти не реагирует на лекарство, ему дают адреналин, который также вводится внутривенно. Тогда дыхание Мартина становится спокойным, но приступ все еще не поддается контролю, и это продолжается до тех пор, пока ему не дают большую дозу кортикостероидов, после чего он полностью оправляется от приступа. Врачи уже были готовы начать подавать ему кислород под давлением, но этого не потребовалось.

Что было потом

Теперь Мартин стал еще лучше знать свою астму и понимать значение мониторинга состояния бронхиальных труб. Мартин сохраняет оптимизм, потому что знает, что молодые люди обычно избавляются от астмы к 21 году, а также то, что по мере взросления, даже если его астма не пройдет, астматические приступы станут куда менее серьезными. Он также знает, что хорошо подобранное лекарство может помочь вести почти полноценную жизнь даже при постоянно повторяющихся приступах. На него произвела большое впечатление информация о том, что некоторые спортсмены мирового уровня также являются астматиками.

Пик скорости выдыхаемого воздуха на измерителе

Теперь никто не сомневается в том, что измерение пика скорости выдыхаемого воздуха с использованием специального приспособления имеет явные преимущества. Пульманологи за долгие годы существования этого прибора сумели оценить достоинства этого простого приспособления, которое дает возможность астматикам получать предупреждения о том, что астма выходит из-под контроля и состояние больного ухудшается. И теперь серьезно рассматривается вопрос о том, что каждый, кто пользуется ингалятором, должен иметь измеритель скорости выдыхаемого потока воздуха и уметь пользоваться им.

Обоснование

Тестирование функционирования легких путем измерения пика скорости выдыхаемого воздуха уже давно применяется в больницах многими специалистами. Эти тесты на самом деле измеряют объем выдыхаемого воздуха за определенное время. Чтобы сделать такой тест, врачи должны иметь в своем распоряжении довольно громоздкий аппарат, который называется спирометром, внутри которого есть большие полые поршни с грузиками, которые помогают поддерживать равновесие, уменьшают сопротивление и инерционное движение. Эти поршни движутся внутри цилиндров под давлением воздуха при выдохе. Такое оборудование довольно дорого, но его показания имеют большое и очень важное значение.

Проведенные исследования показали, что количество воздуха, который выдувается из легких в первую секунду выдоха после того, как был сделан как можно более полный и глубокий вдох, является достаточно надежным показателем функции дыхания для более длительного периода времени, который соответствует 15 секундам. И это верно как для людей со здоровыми легкими, так и для тех людей, которые больны астмой.

Максимальный объем воздуха, который выдыхается больным за первую секунду, регистрируется как пик скорости выдыхаемого воздуха, обычно у нормальных людей он составляет 70 процентов от емкости легких (термин носит название — форсированная жизненная мощность легких — FVC ). Форсированная жизненная мощность легких определяется как максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после того, как был сделан полный глубокий вдох. У людей, больных астмой, такой объем в течение первой секунды оказывается довольно низким и составляет примерно половину от нормы объема выдыхаемого здоровым человеком воздуха, а иногда этот показатель оказывается еще более низким.

Пик скорости выдыхаемого воздуха

Не существует способа измерения объема выдыхаемого воздуха без применения громоздкого аппарата, о котором говорилось выше. Многие люди имеют форсированную жизненную мощность легких, которая равна 4 литрам, и поэтому сам аппарат должен по крайней мере вмещать такой объем воздуха. К счастью, у астматиков показатель объема выдыхаемого воздуха в течение первой секунды выдоха и максимальная скорость потока воздуха в самом начале выдоха очень схожи. Эта максимальная скорость и называется пиком скорости выдыхаемого воздуха ( PEFR ).

Вы можете измерить пик скорости выдыхаемого воздуха также и с помощью очень простого портативного и дешевого устройства, которое называется измерителем скорости выдыхаемого потока воздуха. Таким образом, один из наиболее распространенных способов измерения пика скорости выдыхаемого воздуха может быть осуществлен с помощью этого приспособления, работа которого построена на том, чтобы зафиксировать легкость или трудность, с которой воздух может проходить по бронхиальным трубам.

Очень важно, чтобы эти приборы использовались грамотно (см.ниже). Его показатели являются надежными признаками, определяющими серьезность обструкции бронхиальных труб. Это измерение особенно полезно для определения эффективности подобранных лекарственных препаратов.

Зачем нужно использовать измерители скорости выдыхаемого потока воздуха}

Как мы уже видели в 5-й главе книги, субъективные показатели наступающего удушья являются крайне ненадежными и не могут быть приняты во внимание, когда нужна объективная оценка размера внутреннего отверстия бронхиальных труб и объема потока выдыхаемого воздуха. Интенсивность хрипов здесь также является очень ненадежным фактором, потому они могут прослушиваться при очень спокойном состоянии астматического больного и могут совершенно не прослушиваться при наступлении жестокого приступа астмы. На самом деле то, что мы должны знать наверняка, так это легкость, с которой воздух проходит внутрь легких и обратно. Измеритель скорости выдыхаемого потока воздуха в этом смысле может стать для нас надежным средством определения состояния (обструкции) бронхиальных труб.

Это очень важно потому, что снижение показателей — это очень опасно, вслед за таким снижением может последовать жестокий приступ астмы, который потенциально может оказаться фатальным. Важность сказанного нельзя переоценить. Почти все человеческие жизни, унесенные астмой, могли бы быть спасены, если бы больные получили эффективные лекарственные препараты на ранней стадии, когда еще есть возможность предотвратить внезапное и сильное ухудшение состояния астмы. Снижение скорости выдыхаемого потока воздуха является верным знаком, что больному необходимы изменения в лечении, чтобы суметь контролировать свою астму. Регулярный мониторинг может, например, демонстрировать возрастающую разницу между показателями пика скорости воздушного потока, снятыми измерителем скорости выдыхаемого потока воздуха утром и вечером. Если такая разница имеет место, то становится совершенно очевидным, что контроль неадекватен. Те больные астмой, которые хорошо информированы, которые контролируют свой пик скорости выдыхаемого воздуха, принимают меры к тому, чтобы вовремя внести необходимые изменения в свое лечение. К таким изменениям можно отнести дополнительный прием стероидных препаратов (см. гл. 7) или же срочно обратиться за помощью.

Как и диабетики, астматики должны всегда в любой момент знать, что с ними происходит, и быть хорошо осведомленными о принципах лечения. Показатели пика скорости выдыхаемого воздуха могут рассматриваться так же, как у диабетиков показатель содержания сахара в крови. Главное отличие здесь, однако, состоит в том, что недостаток кислорода может оказаться опасным в любой момент, в то время как изменение уровня содержания сахара в крови у диабетиков обычно не вызывает быстрых перемен в их состоянии. Многие астматики часто бывают слишком молоды, чтобы иметь возможность контролировать состояние своего заболевания. В этих случаях кто-то еще — обычно один из родителей — должен делать это за них.

Показатели пика скорости выдыхаемого воздуха также нуждаются в мониторинге снижения эффективности применяемых для лечения лекарственных препаратов в то время, когда создается впечатление, что люди, больные астмой, возможно, принимают слишком много лекарств. Снижение дозы стероидных лекарственных препаратов, например, может быть легко и безопасно достигнуто только в том случае, если эффект изменений показателя пика скорости выдыхаемого воздуха был установлен в нужное время.

Что думает пациент?

Раньше предполагалось, что некоторые больные астмой могут разнервничаться из-за того, что их показатель пика скорости выдыхаемого воздуха меняется. Такое действительно может иметь место, но вряд ли это является достаточным аргументом, чтобы избежать измерения пика скорости выдыхаемого воздуха. Самые чувствительные больные обычно получают удовлетворение от того, что могут всегда удостовериться в том, что у них все в порядке, а ощущение того, что они тоже могут принимать участие в контроле своего заболевания вызывает у них чувство ответственности, и это как раз то, что может обеспечить постоянное измерение пика скорости выдыхаемого воздуха.

В одном из проведенных исследований те пациенты, которые регулярно используют ингаляторы, были проинформированы о том, насколько важно для них постоянное использование измерения пика скорости выдыхаемого воздуха, а потом спросили их, хотят ли они приобрести такой прибор. Из 163 пациентов, которым был адресован вопрос, 53 (а это 33%) человека сказали, что у них есть такой прибор, а еще 70 человек (или 43%) сказали, что хотят его купить. Из числа тех больных, которые не заявили о своем желании иметь такой прибор, большинство было уверено, что их астма не является серьезным заболеванием (таких было 25%), или же они были уверены в том, что до сих пор они и так умело справлялись с контролем над своим заболеванием (таких оказалось 22%).

Как пользоваться измерителем скорости выдыхаемого потока воздуха

Самые лучшие результаты, полученные при измерении пика скорости выдыхаемого воздуха, обычно бывают у детей в возрасте от шести лет и у взрослых. При измерении пика скорости выдыхаемого воздуха вы или ваш ребенок должны:

• стоять прямо;

• сделать полный вдох;

• убедиться в том, что ваши губы плотно сомкнулись вокруг трубки прибора;

• убедиться в том, что прибор установлен на горизонтальной плоскости;

• сделать быстрый и настолько сильный выдох, насколько это будет возможно.

Если прибор в каком-то месте будет давать утечку воздуха, то, естественно, показания прибора будут ошибочными. Не практикуйтесь слишком часто перед тем, как вы начнете проводить измерения. Повторяющееся глубокое дыхание (гипервентиляция) перед проведением теста может дать более низкие результаты.

Некоторые дети начинают здорово жульничать, при этом они сильно надувают щеки и затем мгновенно выдувают весь воздух в трубку. Этот хитрый способ может быть достаточно опасен, и этого ни в коем случае нельзя допускать. Каждый раз тест должен проводиться трижды, и самый лучший результат следует считать приемлемым. Следует игнорировать любые результаты, которые кажутся неправдоподобно низкими, и при этом брать в расчет только те результаты, которые оказываются близкими к предыдущим показателям.

Необходимо знать, что нормы для каждого отдельного человека разнятся, и для этого установлены определенные нормы. Это позволяет выявлять аномальные результаты теста. Самый лучший способ сделать это заключается в том, чтобы проводить тесты многократно в разное время, когда больной чувствует себя хорошо. За норму принимается тот показатель, который является наиболее повторяемым и самым высоким. Сила выдоха обычно зависит от роста. Чем больше рост, тем больше должен быть показатель, полученный в результате тестирования. Приблизительные показатели для детей можно определить по приведенной ниже таблице:

Эти показатели являются весьма приблизительными. Самым лучшим показателем является тот, который получен при тестировании ребенка, когда он здоров и чувствует себя хорошо.

Показатели пика скорости выдыхаемого воздуха должны тщательно записываться. Вы можете составлять ваши собственные таблицы, или, в частности в

Британии, вы можете пользоваться готовыми формами или дневниками, которые поставляются производителями измерителей скорости выдыхаемого потока воздуха. Однако вы должны помнить, что мониторинг показателей пика скорости выдыхаемого воздуха — это длительное действие, и вам потребуется много готовых форм. Многое может быть сказано в пользу такой формы, но если она вам действительно' нужна, то ваш врач может сам организовать это для вас.

Похожие статьи:

• План для измерения пика скорости выдыхаемого воздуха
• Смерть от астмы
• Пример детской астмы