Нозокомиальная пневмония

Нозокомиальная пневмония (внутрибольничная, госпитальная) – симптомы и грамотное лечение

Нозокомиальная пневмония – воспалительное заболевание альвеолярных ацинусов легких, возникающее в течение 48 часов после попадания человека в медицинское заведение.

Патология выделяется в отдельную форму, так как бактерии, «живущие в стенах» стационара адаптировались к антибактериальным препаратам, которыми врачи лечат заболевания.

Следует понимать, что госпитальная пневмония возникает после попадания микроорганизма в дыхательные пути во время пребывания человека в стационаре. Случаи, когда пациент заболел ранее, но у него был инкубационный период, а клиника развилась в стационаре, является внегоспитальной формой воспаления легких.

Больничная пневмония занимает 3 место среди всех инфекционных заболеваний, которые может «получить» пациент в медицинском заведении после мочевых и раневых воспалений. По смертности среди внутрибольничных инфекций она выходит на первое место.

Нозокомиальная пневмония часто обнаруживается у реанимационных пациентов с искусственной вентиляцией органов дыхания.

Причины возникновения патологии

Больничная пневмония провоцируется устойчивыми микроорганизмами. Ее возбудители могут быть типичными: пневмококк, стрептококк, кишечная и гемофильная палочки, но бактерии имеют устойчивость к антибиотикам.

Осложняет течение болезни нахождение пациента на искусственной вентиляции легких. Патогенетически при интубации появляется возможность для активного размножения патологических бактерий в дыхательных путях.

Попадание активных форм кислорода извне приводит к нарушению защиты дыхательных путей и снижению мукоциллиарного клиренса (разведение и удаление секрета бронхов). В дыхательном тракте реанимационных пациентов скапливается мокрота, в которой размножаются патогенные бактерии. Для предотвращения госпитальной инфекции обязательна санация легких тяжелых пациентов антисептическими растворами.

Госпитальная пневмония у реанимационных пациентов осложняется повторной аспирацией бактерий, которые скапливаются выше манжеты интубационной трубки. Микроорганизмы способны образовывать защитную пленку, которая будет предотвращать воздействие на них антибиотиков и иммунных факторов.

Воспаление легких у пациентов терапевтических и пульмонологических стационаров осложняется сердечной, легочной, дыхательной и почечной недостаточностью, а также на фоне хирургических вмешательств. Вследствие этого врачам сложно назначить адекватное лечение.

Казалось бы, чтобы устранить внутрибольничные инфекции достаточно провести дезинфекцию палат. Медицинский персонал проводит гигиеническую санацию отделения согласно санитарным требованиям регулярно, но это не уменьшает частоты появления патологии. Почему так происходит? Потому, что больничные бактерии адаптированы к действию антисептиков и антибиотиков. Способность микроорганизмов приобретать защитную L-форму обуславливает невозможность адекватного лечения болезни.

Особую опасность среди всех больничных инфекций приобретает синегнойная палочка. Она провоцирует гнойное воспаление легких и других органов. Бактерия устойчива к большинству современных антибиотиков и способна быстро вызвать интоксикацию организма и летальный исход.

Синегнойная палочка. Фото с сайта http://ru.wikipedia.org

Таблица. Виды и частота возбудителей больничной пневмонии:

Бактерия Частота выявления
Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) 16 %
Аэробные грамм отрицательные бактерии 13 %
Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) 12 %
Klebsiella pneumoniae (клебсиелла пневмония) 10,5 %
Escherichia coli (кишечная палочка) 7,5 %

Симптомы внутрибольничного вида болезни

Симптомы воспаления легочной ткани обусловлены видом возбудителя и характером патологических изменений. На сроки излечения от болезни существенно влияет антибиотикочувствительность бактерии.

Симптомы госпитальной пневмонии:

  • повышение температуры;
  • кашель;
  • одышкаа;
  • лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов);
  • выделение мокроты;
  • усталость и недомогание;
  • инфильтративные тени на рентгенограмме.

Каждая больничная форма заболевания имеет свои специфические признаки, обусловленные состоянием пациента.

К примеру, у пациентов терапевтического отделения воспаление легких формирует следующие симптомы:

  • Боль в грудной клетке – при наличии сердечной патологии;
  • Мелкопузырчатые хрипы при выслушивании легочных полей;
  • Инфильтрат на рентгенограмме;
  • Температура свыше 39 градусов.

У реанимационных пациентов мелкопузырчатые хрипы сменяются обширными и распространенными крупнокалиберными аналогами. Такая картина наблюдается при застойных изменениях и скоплении мокроты в дыхательных путях.

Температура сменяется лихорадкой, а на рентгенограммах в течение суток может появиться несколько новых инфильтратов.

Такие симптомы не благоприятны в долгосрочной перспективе, поэтому требуют адекватной терапии. Впрочем, очень сложно подобрать для пациента эффективный препарат, так как больничная флора устойчива ко всему, с чем встречалась ранее.

Размножение в дыхательных путях человека нескольких видов бактерий одновременно провоцирует разностороннюю клиническую картину. Вначале появляются симптомы затруднения дыхания (повышение частоты), затем присоединяется увеличение артериального давления. С течением времени врачи отмечают гипоксию головного мозга и летальный исход при неблагоприятном течении болезни.

На симптомы патологии влияют также сроки заражения:

  1. Если человек заболел сразу после попадания в стационар, можно предположить слабый иммунитет;
  2. Больничная инфекция легких после 5 суток представляет собой высокоустойчивую флору, с которой иммунная система не может справиться самостоятельно.

Пациентов первой категории лечат аналогично, как и при внебольничном воспалении.

Вторая группа требует от медицинского персонала тщательного наблюдения за пациентом, применения комбинированных схем лечения, проведения теста на антибиотикочувствительность бактерий и быстрой схемы препаратов при низкой эффективности их действия.

Диагностика госпитальной пневмонии несовершенна. Для определения чувствительности к антибиотиками и роста возбудителей на питательных средах уходит около 2 недель. За это время инфекционные агенты способны привести к острой дыхательной недостаточности.

Основным способом контроля динамики лечения пациентов является рентгенография. С ее помощью можно выявить очаги госпитальной инфекции в легких. Следует заметить, что инфильтраты при болезни могут появиться в течение нескольких часов после абсолютной нормы, что не позволяет полноценно использовать рентгенодиагностику для контроля лечения болезни.

Примером вышеперечисленных фактов является то, что на фоне эпидемии гриппозной пневмонии рентгенологи наблюдали появление инфильтративных очагов в обоих легких в течение часа. Такие изменения приводили к летальному исходу, независимо от схем терапии.

Диагностика заболевания на основе бактериологических посевов и эндотрахеальных аспиратов тоже не представляет ценности. Образцы мокроты и посевов с дыхательных путей часто контамируется бактериями из рото- и носоглотки. Не все из них вызывают воспаление легочной ткани, а посевы на культуральные среды способны «вырастить» совсем другие микроорганизмы, а не те, которые являются непосредственными возбудителями болезни.

Критерии госпитализации и лечения «нозокомиальных» пациентов

Чтобы правильно подобрать адекватное лечение, следует разделять пациентов на группы. В зависимости от категории подбираются антибактериальные препараты и госпитализация в специализированное отделение.

Критерии госпитальной пневмонии (Американское торакальное общество):

  • Первая группа – Больные легкой и средне-тяжелой степени, которая развилась в любое время после госпитализации без факторов риска.
  • Вторая группа – Пациенты с легкой и средне-тяжелой степенью воспаления легких в любое время после госпитализации с наличием факторов риска.
  • Третья группа – Больные с тяжелой формой пневмонии с наличием факторов риска и тяжелым течением.

Зарубежные врачи при постановке диагноза указывают степени тяжести патологии:

Вышеописанные рекомендации американских специалистов не устраивают отечественных ученых. Очевидно, что необходимо выделять роль вентилятор-ассоциированных пневмоний, развившихся на фоне искусственной вентиляции интубационными трубками.

На основе вышеперечисленных групп осуществляется госпитализация при пневмонии:

  • 1 группа – в терапевтическое отделение;
  • 2 группа – в пульмонологическое отделение;
  • 3 группа – реанимационное отделение.

Рекомендованные подходы к терапии

Лечение внутрибольничной пневмонии вызывает серьезные сложности. Они связаны не только с патогенностью микроорганизмов, но и их нечувствительностью к лекарственным препаратам.

Этапное лечение госпитального воспаления легких:

  • Антибиотик первого ряда обязательно должен воздействовать на грамотрицательные бактерии (цефалоспорины 3 поколения – цефпиром, цефтриаксон). Такая терапия проводится в первые 1-2 дня после выявления болезни;
  • Антибактериальный препарат второго этапа – назначается с 3-4 дня после получения результатов анализов о типе возбудителя. К таким средствам относятся: клиндамицин, амоксиклав и фторхинолон;
  • На третьем этапе (с 7 дня) после нормализации состояния пациента врачи назначают не парентеральные, а пероральные препараты. Лечение проводится цефалоспоринами 3 поколения, аминогликозидами, фторхинолонами (в зависимости от спектра бактерий).

В случае, когда микробиологическая диагностика не выявила возбудителя, а анализ трахеальной жидкости не принес положительных результатов, применяются сильные антибактериальные средства широкого спектра действия:

  • Цефалоспорины 3 поколения – цефтазидим, цефотаксим;
  • Фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами;
  • Сочетание аминогликозидов и цефалоспоринов;
  • Бета-лактамные антибиотики.

Эмпирическое лечение проводится, когда симптомы болезни не выражены, но в результатах анализов наблюдаются нейтропения (сниженное количество нейтрофилов).

Обычно такое состояние наблюдается у людей со сниженной функцией иммунной системы, пациентов со злокачественными опухолями, на фоне лечения кортикостероидами (гормонами коры надпочечников).

При наличии нейтропении на фоне больничной пневмонии назначаются следующие антибиотики:

  1. Эритромицин.
  2. Карбапенемы.
  3. Цефалоспорины 3-4 поколений.
  4. Фторхинолоны.
  5. Аминогликозиды.

Нозокомиальные пневмонии представляют угрозу для жизни человека. Их раннее выявление, качественная диагностика и грамотное лечение способны предотвратить летальный исход, но не всегда врачи в силах помочь пациенту с ослабленным организмом.

Нозокомиальная пневмония

Нозокомиальной (внутрибольничной, госпитальной) считается пневмония, развившаяся у пациентов, находящихся в стационаре более 48 часов. Разумеется, такое временное деление является несколько условным, однако в настоящее время является общепризнанным. В этиологии нозокомиальной пневмонии преобладает грамотрицательная флора семейства Enterobacteriaceae, а из неферментирующих бактерий -Pseudomonas aeruginosa. В редких случаях возбудителями нозокомиальной пневмонии могут быть легионеллы.

Выделяют особый тип нозокомиальной пневмонии — вентиляционную (респиратор-ассоциированную) пневмонию, этиология которой зависит от длительности пребывания пациента на искусственной вентиляции легких. При так называемой ранней вентиляционной пневмо Таблица 5-4

Типичные ошибки антибактериальной терапии внебольничной

пневмонии у детей

Назначение Комментарии
По выбору препарата
Назначение гентамицина Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка, внутриклеточных возбудителей
Назначение ампициллина внутрь Низкая биодоступность при приеме внутрь
Назначение ко-тримоксазола Высокая резистентность S.pneumoniae и H.influenzae, тяжелые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов
Назначение фторхинолонов. Детям противопоказаны.
Рутинное сочетание антибиотиков с нистатином Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты
Сочетание антибиотиков с антигистаминными препаратами Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты
По длительности терапии
Частая смена антибиотиков в лечении, из-за «опасности» развития резистентности Показания для замены антибиотиков:

  1. клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 ч терапии;
  2. развитие тяжелых нежелательных реакций, требующих отмены антибиотика;
  3. высокая потенциальная токсичность антибиотика
Продолжение антибиотикотерапии до полного исчезновения рентгенологических и/ или лабораторных изменений Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии

Рис. 5-1. Алгоритм антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей (вне отделений реанимации и интенсивной терапии)

Выбор антибиотиков при нозокомиальной пневмонии

Особенности нозологической формы Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты
I группа

Пневмонии,возникшие в отделениях общего профиля, без факторов риска или ранние вентиляционные пневмонии

S. pneumoniae Enterobacteriaceae Н. influenzae Реже:

Pseudomonas spp., S. aureus

Амоксициллин/

сульбактам

Цефалоспорины II—IV

карбапенемы

II группа

Поздние вентиляционные пневмонии или пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля, при наличии факторов риска*

Enterobacteriaceae Pseudomonas spp., S. aureus (включая MRSA) Цефепим,

Все±аминогликозид

Карбапенемы

Все ± аминогликозид. Фторхинолоны применяют по особым показаниям

* Предшествующая терапия антибиотиками, глюкортикоидами или цитостати-ками, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, нейтропения и др.

1 Сокращения: ИЗАП — ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам); ЦС II-III — цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон); в/в — внутривенно; в/м — внутримышечнонии, развившейся в первые 4 дня нахождения на ИВЛ, наиболее вероятными возбудителями являются представители нормальной микрофлоры полости рта — S. pneumoniae, Н. influenzae, S. aureus (метициллино-чувствительные штаммы) и другие. Развитие поздней вентиляционной пневмонии (более 4 дней нахождения на ИВЛ) ассоциируется с Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp., представителями семейства Enterobacteriaceae и, реже, метициллинорезистентными Staphylococcus aureus (MRSA).

При выборе антибиотика у ребенка с нозокомиальной пневмонией учитывается характер отделения, в котором он находится (общего профиля или реанимации), применение ИВЛ и время развития вентиляционной пневмонии. Эмпирическая терапия планируется на основании локальных данных о чувствительности вероятных возбудителей (табл. 5-5). Обязательно исследование мокроты, при этом желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов и гемокультуры.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Нозокомиальная (внутрибольничная, госпитальная) пневмония

Внутрибольничными пневмониями называются воспалительные заболевания легких с поражением альвеол, которые возникают спустя двое и более суток после госпитализации больного. При этом главную роль в установлении этого диагноза играет исключение инфицирования вне стационара и отсутствие признаков инкубационного периода на момент поступления в лечебное учреждение. Таким образом, нозокомиальная пневмония – воспаление легких, приобретенное в период нахождения больного в пределах лечебного учреждения.

Согласно данным медицинской статистики, внутрибольничная пневмония возникает у 1% стационарных больных, при этом около 40% из них – пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии.

Причины внутрибольничной пневмонии

Эта разновидность пневмонии является трудно излечимой, поскольку внутрибольничная инфекция чрезвычайно устойчива к стандартной антибиотикотерапии. Госпитальная пневмония протекает со своими особенностями и требует специфического лечения.

Этиология (причина) внутрибольничных пневмоний специфична и часто зависит от отделения, в которое был госпитализирован больной:

  • В реанимационных отделениях (особенно при применении аппарата искусственной вентиляции легких) – стрептококки, энтеробактерии, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, синегнойная палочка;
  • В пульмонологических отделениях – синегнойная палочка, энтерококки, клебсиелла;
  • В урологических стационарах – кишечная палочка, протей, энтерококки;
  • В отделениях хирургии – золотистый стафилококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка;
  • В гематологии – кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка;
  • В дерматовенерологических стационарах – золотистый стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, золотистый стафилококк.

Наиболее частыми этиологическими факторами возникновения нозокомиальной пневмонии являются синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

К факторам, способствующим развитию внутригоспитальной пневмонии, относятся:

  • аспирация (вдыхание) содержимого желудка (в бессознательном состоянии или коме);
  • наличие хронического очага инфекции в организме больного;
  • сердечная недостаточность, которая приводит к застою крови в малом круге кровообращения;
  • хронические обструктивные заболевания органов дыхания (хронические обструктивные бронхиты, эмфизема, бронхиальная астма);
  • работа во вредных условиях (профессиональные вредности);
  • неблагоприятная экологическая ситуация (проживание в крупных промышленных центрах, вблизи рудных и угольных шахт);
  • курение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • хронические заболевания носоглотки и околоносовых пазух;
  • аномалии развития дыхательной системы;
  • состояния иммунодефицита (врожденного или приобретенного);
  • истощение;
  • послеоперационный период;
  • длительный постельный режим (вследствие инвалидности, после травм, операций);
  • пожилой возраст.

Вероятность заболевания внутрибольничной пневмонией возрастает после лечения антибиотиками в течение последних трех месяцев перед госпитализацией.

Антибиотикотерапия ослабляет иммунную систему организма, поскольку, борясь с возбудителями инфекционных болезней, антибактериальные препараты подавляют и те бактерии, которые являются для человеческого организма нормальной микрофлорой.

При поступлении в лечебное учреждение кожные покровы и слизистые пациента на фоне ослабленного местного и общего иммунитета мгновенно заселяются внутрибольничной инфекцией, устойчивой к наиболее употребляемым антибиотикам и дезинфицирующим средствам.

Чаще всего возникает больничная пневмония, вызванная комбинацией разнообразных возбудителей.

Виды патологии и особенности клинической картины недуга

В зависимости от времени, которое прошло с момента госпитализации пациента, различают раннюю и позднюю пневмонии, которые отличаются клиническим течением и, соответственно, тактикой лечения:

    Ранняя нозокомиальная пневмония. Возникает она в течение первых пяти дней после госпитализации больного. Это более легкая форма воспаления легких, которая вызывается, как правило, возбудителями, чувствительными к агрессивным антибиотикам: золотистым стафилококком, стрептококком, энтеробактериями, гемофильной палочкой.

Поздняя нозокомиальная пневмония, которая развивается спустя 5 дней после находжения пациента на стационарном лечении. Возбудителями такой формы пневмонии являются антибиотикоустойчивые штаммы микроорганизмов и их ассоциации: синегнойная палочка, ацинетобактериями, устойчивыми штаммами золотистого стафилококка.

Такая пневмония имеет менее благоприятный прогноз, чем ранняя.

Внутрибольничная пневмония клинически отличается тяжелым течением. Диагноз госпитальной пневмонии устанавливается на основании легочных и внелегочных проявлений, которые являются признаками поражения легких и интоксикации организма:

Легочные проявления: кашель, мокрота (отсутствие или обильное выделение гнойной мокроты), боли в грудной клетке, выраженная одышка, учащенное и поверхностное дыхание.

Присутствуют физикальные признаки, такие как: укорочение (притупление) перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, крепитация при прослушивании фонендоскопом области воспаления, шум трения плевры, выделение большого количества мокроты с большим количеством гноя.

  • Внелегочные проявления: повышение температуры тела до 38,5°С и выше, общая слабость, потливость, головные боли, нарушение сознания, ухудшение аппетита.
  • Часто подобные симптомы возникают и при других острых заболеваниях (тромбоэмболии легочной артерии, ателектазах, туберкулезе, абсцессе, раке, отеке легких), поэтому для постановки диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования:

    1. Микроскопического анализа мокроты или промывных вод бронхов.
    2. Микробиологической диагностики мокроты, которую необходимо проводить до начала антибиотикотерапии.
    3. Общего анализа крови.
    4. Определения газового состава крови.
    5. Биохимического анализа крови.
    6. Общего анализа мочи.
    7. Рентгенологического обследования органов грудной клетки в двух проекциях.
    8. Компьютерной томографии.

    Перечень дополнительных методов исследования может быть значительно увеличен. Его объем зависит от анамнеза, фонового заболевания пациента и его состояния.

    Лечение госпитальных пневмоний

    Тактика лечения нозокомиальных пневмоний зависит от вида возбудителя. В лечении внутригоспитальных воспалений легких различают эмпирическую (по Национальным рекомендациям) и этиотропную (по виду возбудителя) антибиотикотерапию.

    Этиотропная терапия является более эффективной и целенаправленной, однако назначается она на основании данных лабораторных исследований отобранного материала (мокроты, крови).

    Результаты микробиологических исследований можно получить не ранее пятого дня после отбора материала. Чтобы не терять драгоценное время, на этот период больному назначаются антибиотики широкого спектра действия. При эмпирическом назначении антибактериальных препаратов учитывают специализацию отделения, чтобы учесть возможный спектр микроорганизмов, которые являются устойчивыми к тем или иным антибиотикам.

    Адекватная эмпирическая антимикробная терапия является тем необходимым условием, которое достоверно приводит к снижению смертности среди больных госпитальной пневмонией и уменьшению продолжительности пребывания в лечебном учреждении.

    Первую дозу антибиотиков при подозрении на нозокомиальную пневмонию необходимо давать пациенту только после отбора материала для микробиологического исследования, поскольку отбор материала после введения антибиотика может привести к искажению результатов анализов.

    Для согласованности лечения внутрибольничной пневмонии на общегосударственном уровне разработаны и внедрены в клиническую практику Национальные рекомендации по лечению нозокомиальной пневмонии, в которых приведены антимикробные препараты, их комбинации и дозировки, которые применяются для эмпирической антибиотикотерапии (с учетом вероятного возбудителя и его антибиотикочувствительности).

    После получения результатов микробиологического исследования назначается этиотропная терапия, которая учитывает особенности возбудителя, или проводится коррекция дозы эмпирического антибиотика. Замена препаратов или их комбинаций, а также коррекция их дозировки не проводится, если на фоне эмпирической терапии отмечается улучшение состояния пациента.

    Выбор препарата также во многом зависит от исходного состояния пациента, его фоновых патологий, а также состояния почек и печени, через которые происходит выведение препарата из организма больного.

    Параллельно с антибиотикотерапией больному с внутрибольничной пневмонией согласно Национальным рекомендациям в комплексной терапии назначаются:

    1. Антитромботическая терапия (Гепарин, Фраксипарин, Клексан) – для профилактики тромбозов глубоких вен ног.
    2. Бинтование ног эластичными бинтами или ношение медицинского компрессионного белья – пациентам с повышенным риском тромбообразования.
    3. Сукральфат – для профилактики стрессовых желудочных кровотечений у тяжелых больных, получающих внутривенное питание.
    4. Неинвазивная вентиляция легких — при обнаружении умеренной гипоксемии (пониженного содержания кислорода в крови).
    5. Внутривенные иммуноглобулины – при пневмонии на фоне сепсиса и септического шока.

    В тяжелых случаях пациентам с внутрибольничной пневмонией назначается искусственная вентиляция легких, показаниями к которой являются:

    • отсутствие самостоятельного дыхания;
    • проведение сердечно-легочной реанимации;
    • патологические типы дыхания;
    • коматозное состояние;
    • устойчивая гипоксемия или ее нарастание;
    • выраженное учащение дыхания (свыше 40 дыхательных движений в минуту);
    • высокий риск заброса желудочного содержимого в трахею;
    • снижение парциального давления кислорода в крови менее 200 мм ртутного столба.

    Профилактика внутрибольничной пневмонии заключается в следующем:

    • строгом соблюдении санитарно-гигиенических правил в лечебно-профилактических учреждениях;
    • тщательной обработке рук персонала перед манипуляциями с больным или стерильным материалом;
    • регулярной смене дезинфицирующих средств, используемых для санитарной обработки и дезинфекции помещений лечебных учреждений;
    • раннем восстановлении двигательной активности пациентов после операций;
    • стимуляция откашливания и глубокого дыхания после операций;
    • предупреждении заброса желудочного содержимого в дыхательные пути;
    • ограничении использования аппаратов искусственной вентиляции легких и бронхоскопических манипуляций.

    Летальность при нозокомиальной пневмонии составляет 20-50%. При этом высокая смертность отмечается в палатах реанимации и интенсивной терапии. Больничная пневмония с большим трудом поддается лечению, поэтому развитие заболевания лучше предотвратить, чем лечить.

    Внутрибольничная пневмония: рекомендации, лечение, возбудители

    Внутрибольничная пневмония (нозокомиальная): рекомендации, лечение, возбудители.

    Нозокомиальная или внутрибольничная пневмония пневмония развивается через двое суток после начала пребывания человека в стационаре.

    Период возникновения может быть чуть раньше или позже, но болезнь появляется только во время нахождения в больничных условиях.

    Микроорганизм попадает в дыхательные пути в период лечения в больнице.

    Болезнь занимает третье место по частоте получения среди инфекций, которые могут появиться у пациента в стационарной среде.

    Возбудители внутрибольничной пневмонии

    Внутрибольничная пневмония возникает из-за любого микроба, но чаще всего это бактерии.

    Возбудители могут меняться в рамках одного медицинского учреждения.

    Несмотря на дезинфекцию палат и высокие гигиенические условия устранить бактерии не удается.

    Больничные микроорганизмы адаптированы к действию антибиотиков и антисептических средств.

    К другим возбудителям относится:

    • золотистый стафилококк и пневмококк;
    • кишечная и гемофильная палочки;
    • клебсиелла;
    • энтеро- и аэробактер;
    • легионелла.

    Течение болезни может осложнять нахождение больного на искусственной вентиляции легких.

    Введение трубки в гортань позволяет активно размножаться патологическим бактериям в дыхательных путях.

    Госпитальная пневмония у больных пульмонологических и терапевтических отделений осложняется дыхательной, сердечной, легочной и почечной недостаточностью.

    Еще одно провоцирующее обстоятельство – хирургическое вмешательство.

    На этом фоне врачам трудно назначить адекватную лечебную терапию.

    Синегнойная палочка имеет особую опасность, она провоцирует гнойное воспаление не только легких, но и других органов.

    Факторы риска внутрибольничной пневмонии

    Заболевание отягощают предшествующая антибиотикотерапия, высокий кислотно-щелочной баланс желудочного сока после стрессовых язв.

    Другие факторы риска:

    • старшая возрастная группа – пациенты от 65 лет;
    • длительное положение на спине;
    • сопутствующие болезни;
    • слабость дыхательных рефлексов;
    • колонизация носоглотки Гр− микробами;
    • травма головы;
    • операция на грудной клетке.

    Симптомы внутрибольничной пневмонии


    Признаки госпитальной пневмонии зависят от вида возбудителя и характера патологического воспаления.

    Симптомы нозокомиальной пневмонии:

    • Выделение мокроты, кашель;
    • Увеличение в крови количества лейкоцитов;
    • Одышка;
    • Вялость, недомогание;
    • На рентгенограмме присутствуют инфильтративные тени.

    Через некоторое время у больного увеличивается температура тела.

    Симптомы болезни легких стоит рассматривать исходя из состояния больного.

    Признаки внутрибольничной пневмонии могут быть следующими:

    • При наличии сердечных заболеваний боль в грудной клетке;
    • При выслушивании легких имеются мелкопузырчатые хрипы.

    У пациентов из реанимационного отделения хрипы сменяются на обширные, симптом наблюдается при большом скоплении мокроты в дыхательной системе.

    Высокая температура часто сменяется лихорадкой, через короткое время на рентгенограмме появляются новые инфильтраты.

    Признаки требует правильной и адекватной медицинской помощи, так как имеется высокая вероятность осложнений и летального исхода.

    Основная сложность – трудно выбрать результативный препарат, так как больничная флора адаптирована ко всем антибиотикам.

    При быстром размножении в дыхательных путях разнообразных бактерий, состояние больного ухудшается.

    К симптомам добавляется затруднение дыхания, увеличение артериального давления. После развития отмечается гипоксия головного мозга.

    Лечение внутрибольничной пневмонии

    Для лечения важно подобрать эффективные антибиотики, препараты выбираются исходя из факторов риска, формы заболевания и условий протекания.

    Если бесконтрольно подбирать антибактериальные препараты, то может развиться антимикробная устойчивость.

    Терапия начинается с приема средств широкого спектра, которые эффективны в отношении микроорганизмов.

    Когда симптомы не ярко выражены, но в результате анализов присутствует сниженное количество нейтрофилов, то проводится эмпирическое лечение.

    При нейтропении на фоне госпитальной пневмонии выписываются следующие антибиотики:

    • Карбапенемы;
    • Эритромицин;
    • Аминогликозиды;
    • Цефалоспорины 3-4 поколений;
    • Фторхинолоны.

    Профилактика внутрибольничной пневмонии

    Что входит в профилактику внебольничной пневмонии?

    Профилактические методы заключаются в следующем:

    • лечение острых и хронических заболеваний;
    • перед операцией необходимо прекратить курение;
    • ранняя послеоперационная мобилизация, восстановление дыхания после операции, кашля;
    • ограничение бронхоскопических манипуляций;
    • мытье рук после контакта с больными, применение только стерильных материалов;
    • при нахождении в коме уменьшение возможности аспирации (всасывания);
    • высокая гигиена больничных палат, изоляция пациентов при респираторных инфекциях.

    Для снижения рисков необходима грамотная диагностика, адекватная терапия.

    Но медицинская помощь иногда бессильна при лечении больных в ослабленном состоянии.

    Код по МКБ 10 внебольничная пневмония у взрослых

    Coглacнo Meждyнapoднoй клaccификaции бoлeзнeй и cмepтeй 1992 гoдa (MKБ-10) выдeляют 8 видoв пнeвмoний в зaвиcимocти oт вoзбyдитeля вызвaвшeгo зaбoлeвaниe:

    • J12 Виpycнaя пнeвмoния, нe клaccифициpoвaннaя в дpyгих pyбpикaх;
    • J13 Пнeвмoния, вызвaннaя Streptococcus pneumoniae;
    • J14 Пнeвмoния, вызвaннaя Haemophilus influenzae;
    • J15 Бaктepиaльнaя пнeвмoния, нe клaccифициpoвaннaя;
    • J16 Пнeвмoния, вызвaннaя дpyгими инфeкциoнными вoзбyдитeлями;
    • J17 Пнeвмoния пpи бoлeзнях, клaccифициpoвaнных в дpyгих pyбpикaх;
    • J18 Пнeвмoния бeз yтoчнeния вoзбyдитeля.

    Нозокомиальная, или внутрибольничная пневмония

    Врачи ошарашены! Защита от ГРИППА и ПРОСТУДЫ!

    Нужно всего лишь перед сном.

    Не секрет, что больные, которым требуется стационарное лечение, подвергаются риску подхватить госпитальную инфекцию. На третьем месте по распространённости среди таких инфекций находится внутрибольничная пневмония.

    Это воспаление лёгких, которое возникает на вторые-третьи сутки (бывает и позже) с момента госпитализации. Как правило, протекает оно тяжелее, чем обычная пневмония, и чаще заканчивается летальным исходом. Объяснение этому факту найти несложно, ведь больничные бактерии прекрасно адаптированы к лекарствам.

    Главное условие, при котором ставится диагноз «нозокомиальная пневмония», — это отсутствие симптомов воспаления в день поступления пациента в больницу.

    Факторы риска

    Формы пневмонии

    Внутрибольничная, или, как её ещё называют, нозокомиальная пневмония по срокам заражения подразделяется на раннюю и позднюю.

    • Ранняя – симптомы появляются в первые пять суток пребывания в стационаре.
    • Поздняя – через пять суток и более.

    В зависимости от того, какими причинами вызвана пневмония, различают три формы этой болезни: аспирационная, послеоперационная и вентилятор-ассоциированная. Но различия эти весьма условны, так как формы пневмонии редко встречаются в чистом виде. В основном они накладываются друг на друга, что ещё больше увеличивает тяжесть заболевания и затрудняет лечение.

    Аспирационная

    Наиболее частой причиной внутригоспитальной пневмонии является аспирация инфицированного носоглоточного секрета. Проще говоря, происходит попадание в лёгкие пациента слизи из носоглотки.

    Носоглоточный секрет – отличная питательная среда для бактерий. Попав в лёгкие, болезнетворные микроорганизмы начинают активно размножаться и вызывают аспирационную пневмонию.

    Послеоперационная

    Нозокомиальная пневмония развивается примерно у 18% прооперированных больных.

    В большинстве случаев причиной послеоперационной пневмонии также служит аспирация носоглоточного или желудочного секрета. Ещё бактерии могут попасть в нижние дыхательные пути больного через инфицированную медицинскую аппаратуру – зонды, катетеры, интубационные трубки. Одной из причин заражения может быть и нарушение правил гигиены медицинским персоналом.

    Вентилятор-ассоциированная

    Если человек долгое время находится на искусственной вентиляции лёгких, велика вероятность развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Причём, после трёх дней, проведённых на аппаратном дыхании, с каждым дальнейшим днём шансы заболеть у таких пациентов растут.

    Симптомы внутрибольничной пневмонии и обычного воспаления лёгких практически одинаковы:

    • повышенная температура тела, озноб;
    • учащённое сердцебиение;
    • лихорадочный румянец на щеках;
    • кашель и одышка;
    • сильная потливость;
    • выделение гнойной мокроты при кашле;
    • влажные хрипы в лёгких;
    • увеличение количества лейкоцитов в крови;
    • посинение области носогубного треугольника;
    • герпетические высыпания на губах и на крыльях носа.

    Однако существует одна особенность: при заражении пневмонией в стационаре её симптомы выражены не так ярко, поэтому диагностировать нозокомиальную пневмонию гораздо сложнее. Ведь высокая температура и слабость могут быть вызваны и основным заболеванием человека.

    Диагностика

    Когда наблюдаются все перечисленные симптомы и при этом человек входит в группу риска – пожилой возраст, ослабленный иммунитет и т.д. – возникает подозрение на внутрибольничную пневмонию. Подтвердить его либо опровергнуть возможно только с помощью рентгенологического исследования.

    Лечение нозокомиальной пневмонии начинают сразу после постановки диагноза. В первую очередь применяют антибиотики широкого спектра действия.

    Когда приходят результаты анализов, врач может заменить препарат на более действенный, в зависимости от того, какой возбудитель послужил причиной болезни. Чаще всего это грамотрицательные бактерии – синегнойная палочка, золотистый стафилококк.

    Правильно подобрать антибиотик, а также его дозировку очень важно для успешного лечения. Но не менее важно при пневмонии проводить санацию дыхательных путей, т.е. очищать их от накопившейся слизи для облегчения дыхания.

    Кроме того, больному необходимо активно двигаться – присаживаться в постели, делать дыхательные упражнения. Если пациент находится в тяжёлом состоянии, требуется время от времени менять его положение в постели и регулярно проводить гигиену ротовой полости.

    Дыхательная гимнастика при внутрибольничной пневмонии

    Если позволяет состояние больного, занятия лечебной физкультурой начинают на третий день после нормализации температуры тела.

    Благодаря дыхательным упражнениям:

    • улучшается отхождение мокроты;
    • приходит в норму лёгочная вентиляция;
    • активируется лимфообращение.

    Проводить занятия обязательно под контролем врача. Если симптомы болезни возвращаются, в частности, повышается температура, дыхательную гимнастику немедленно прекращают.

    Все упражнения выполняются в лежачем положении, руки вытянуты вдоль корпуса. Повторять каждое упражнение 3 — 6 раз.

    1. В спокойном темпе сделать 40 вдохов и выдохов.
    2. Плавное вращение кистей рук сначала в одну сторону, потом в другую.
    3. На вдохе медленно поднять руки вверх, на выдохе – положить вдоль корпуса.
    4. В среднем темпе сгибать и разгибать ступни ног.
    5. На вдохе медленно развести руки в стороны, на выдохе – опустить их вдоль тела.
    6. Медленно сгибать ноги в коленях – сначала правую, потом левую. Руки при этом держать на поясе.
    7. Опираясь на локти и затылок, прогнуться в грудной части позвоночника и сделать вдох. Опуститься на постель и сделать выдох.
    8. Повторить первое упражнение – 40 вдохов и выдохов.
    9. Руки поднять вверх, кисти взять в «замок». На вдохе руки повернуть ладонями от себя, на выдохе – вернуть в положение «замок».
    10. По очереди отводить ноги в стороны.
    11. В очень медленном темпе сделать 30 вдохов и выдохов.
    12. Дотянуться правой рукой до прикроватной тумбочки, затем вернуть руку в исходное положение и то же самое повторить левой рукой.
    13. Руки согнуть в локтях и положить их себе на плечи. Плечи развести в стороны – сделать вдох, вернуться в исходное положение – выдох.
    14. Повторить упражнение 11.
    15. По очереди приподнимать ноги, держа руки вытянутыми вдоль тела.
    16. Руками достать до спинки кровати – вдох, опустить руки – выдох.
    17. Завершить гимнастику повторением упражнения 1.