Внебольничная пневмония у детей

Эффективное лечение внебольничной пневмонии у детей

Очень часто такое серьёзное заболевание, как воспаление лёгких, многие люди переносят на ногах, стараясь не попадать в условия больницы, однако не все знают, как опасна внебольничная пневмония, симптомы у детей связаны с тяжёлой интоксикацией, астенией и недостаточной дыхательной функцией. Это серьёзный удар по здоровью и возможность неприятных последствий для ребёнка. Такую болезнь надо вовремя выявлять и не оставлять без внимания.

Чем вызвано заболевание

Болезнь лёгких начинает развиваться у детей после попадания инфекции, которая распространяется воздушным путём и может застигнуть ребёнка на улице, в детском, дошкольном или школьном учреждении, в любом общественном месте.

Пневмония, чаще всего, возникает в нижних отделах дыхательной системы, бывает односторонней, но может охватывать и оба лёгких. Особенно ей подвержены дошкольники и люди преклонного возраста. Обе эти категории обладают уязвимым иммунитетом, поэтому входят в группу риска.

У маленьких ребятишек бронхи и трахея намного уже, чем у взрослого – из-за этого, бронхиальный секрет может задерживаться, вызывая застойные явления, приводящие к воспалительному процессу. Кроме того, у детей недостаточно развиты мышцы дыхательных органов. Болезнь может протекать в острой форме и тогда требуется около месяца, чтобы полностью вылечить эту хворь. Если необходимая терапия не предпринята вовремя, заболевание переходит в хроническую форму, что значительно усугубляет состояние малыша и грозит осложнениями.

Возбудители, провоцирующие воспаление, это гноеродные бактерии – стафилококки, стрептококки, а также палочка Пфейфера (палочка инфлюэнцы), клебсиелла из семейства энтеробактерий. Кроме того, причиной поражения легких могут стать и другие патогенные микроорганизмы – микоплазмы, аденовирусы, хламидии.

В детский организм инфекция попадает:

от носителя болезни;
через ранки и ссадины гематогенным путём;
при открытой ране груди;
при проглатывании микробов.

Факторы, которые этому способствуют:

ослабленное состояние иммунной системы;
долгое пребывание на холодном воздухе, переохлаждение;
недостаточная гигиена рта и носоглотки;
хроническая инфекция дыхательной системы;
нарушение обмена веществ;
эпидемии в местах регулярного пребывания детей.

Усугубляющим фактором может стать и скудный рацион ребёнка, наличие у него авитаминоза, дефицита полезных микроэлементов и витаминов. Не последнюю роль играют и переживания, стрессовые ситуации дома и в школе, которые могут ухудшить самочувствие малыша.

Видео: Воспаление лёгких — Школа доктора Комаровского

Внебольничная пневмония: симптомы у детей

Воспаление лёгких у детишек протекает особенно остро, из-за того, что иммунитет ещё не способен бороться с патогенной флорой в полную силу.

Основные признаки заболевания:

Повышение температуры, которое вызывает озноб, вялость и слабость у детей. Очень часто на этом фоне появляется головная боль, ломота в суставах и мышцах. У малышей болит даже грудная клетка.
Сопровождающим симптомом может стать герпетическая сыпь на теле. Высыпания способны проявиться и на губах у ребёнка.
Из-за ухудшения состояния дети отказываются от приёма пищи. Изредка пневмонии сопутствует расстройство стула у грудных младенцев.
Нарушается работа потовых желез. Поэтому они усиленно синтезируют секрецию.
Поскольку воспалительный процесс приводит к образованию скопления гноя в тканях бронхов и лёгочных альвеолах, часто одним из симптомов становится кашель. Это говорит о том, что поражены лёгкие. Сначала приступы кашля сухие и непродуктивные, но со временем появляется и секреция слизи.
Ещё одним признаком пневмонии является одышка и дыхание, затруднённое из-за содержимого бронхов. При этом болевой синдром в груди проявляется при вдыхании воздуха.
Если началось осложнение, у ребёнка случаются обморочные состояния и даже потеря сознания. Он плохо ориентируется в пространстве и не может адекватно координировать свои движения.

При диагнозе внебольничная пневмония, симптомы у детей могут отличаться от признаков болезни у взрослых. При тотальном, распространяющемся воспалении к перечисленным проявлениям добавляется тошнота, понос, падение давления, поэтому ребёнок должен находиться под постоянным наблюдением докторов.

Что касается пневмонии без температуры, у детей это явление тоже встречается и опасно тем, что помимо жара нет и признаков кашля. Получается, что определить заболевание правильно бывает довольно сложно. Если дошкольник хоть как-то может объяснить, что у него болит, то маленький ребёнок не сможет дать такой информации своим родителям. Вот почему так опасен внегоспитальный вид воспаления дыхательных органов у грудничков, в ряде случаев при позднем обращении ребёнок всё равно может погибнуть.

Взрослым следует запомнить, что определить пневмонию у малыша можно по неестественному румянцу на бледном личике, типичным розовато-красным пятнышкам в области щёк. Дыханию у детей, при этом, сопутствует одышка и характерный свист.

Когда есть подозрение, что обнаруженная патология – внебольничная пневмония, лечение у детей в домашних условиях должно проходить по всем правилам и требованиям педиатра и под его периодическим контролем.

Внебольничная пневмония: лечение у детей в домашних условиях

Перед лечением врач должен осмотреть ребёнка – синие губки, бледность, изменения в функции дыхания, кашель и другие симптомы уже могут натолкнуть специалиста на мысль о наличии пневмонии.

Основные обследования, которые проводятся для уточнения диагноза:

рентгеновское исследование состояния лёгочной системы;
фибробронхоскопия – эндоскопический метод диагностики бронхов;
анализы крови – общий и биохимический;
изучение образца мокроты;
тестирование газообмена в лёгких;
анализы мочи на антигены;
сывороточная реакция на чужеродные белки методом серодиагностики.

Дополнительно используется компьютерная и магнитно-резонансная томография, полимеразная реакция – способ сканирования инфекционных микроорганизмов с помощью молекулярной биологии.

Кроме того, проводится дифференциальная диагностика с целью исключить такие заболевания, как туберкулёз, тромбоэмболию, онкологические новообразования, сердечную недостаточность.

Когда диагностирована внебольничная пневмония, лечение у детей в домашних условиях может проводиться, если очаг воспаления небольшой, а ребёнку больше чем три года. Детям до трёх лет показано обязательное помещение в стационар, поскольку терапия болезни комплексная и сочетает разные способы воздействия.

Другие показания к госпитализации:

хроническая форма воспаления лёгких;
нарушения кровообращения;
у грудных детей – пороки внутриутробного развития;
риск осложнений.

Сюда можно отнести и неблагоприятные условия жизни маленького пациента.

При лёгком течении болезни лечение может проходить дома, но это не отменяет приёма некоторых эффективных препаратов и указаний доктора.

Домашняя терапия включает:

Приём антибиотиков – это средства широкого спектра действия (Супракс, Суммад, Цефтриаксон), которые должны быть выбраны врачом индивидуально после изучения лабораторных анализов. Такие препараты должны приниматься в сочетании с пребиотиками, так как угнетают кишечную флору детского организма и имеют другие побочные действия.
Лечение по основным симптомам предусматривает бронхолитические средства, способные снять спазмы органа (Эуфиллин, Эфедрин), муколитики – АЦЦ 100, Бромгексин, для снятия температуры – Панадол, Парацетамол, противоаллергические средства – Супрастин, Зиртек.
Дома детям можно делать ингаляции, используя Пульмикорт, Беродуал, отхаркивающие средства на основе морской воды и травяных настоев. Полезен массаж грудной клетки.

Папам и мамам следует иметь в виду, что при некоторых видах внегоспитальной пневмонии физиопроцедуры не желательны, поэтому проводить такие мероприятия можно только с разрешения специалиста.

Поскольку особую угрозу представляет внебольничная пневмония, симптомы у детей должны быть тщательно изучены родителями и детским доктором. Впредь, желательно, своевременно проводить вакцинацию, приучать детей к дыхательной гимнастике, являющейся отличным способом профилактики этого заболевания.

Автор Куделя Лариса

Все статьи проходят обязательную проверку практикующими врачами.

Гомзарь Анастасия Сергеевна
терапевт. Стаж более 20 лет Образование: ФГБОУ ВО Дальневосточный государственный медицинский университет

Пневмония у детей

Воспаление легких у детей – одно из самых серьезных заболеваний. Оно чаще встречается у малышей, живущих в неблагополучных социальных условиях и в семьях с невысоким доходом. Однако от пневмонии не застрахован ни один ребенок. Чаще болеют маленькие дети, воспаление легких у подростков развивается реже.

В России детская заболеваемость пневмонией находится на уровне развитых стран. Среди 1000 дошкольников воспаление легких в течение года развивается в среднем у 10 человек. Прогноз болезни зависит от трех основных факторов:

ранняя диагностика;
своевременное лечение;
правильный выбор антибиотиков.

Пневмония у детей – инфекционное заболевание, сопровождающееся воспалением легочной ткани. Для его диагностики необходим тщательный анализ жалоб, данных истории заболевания, осмотра и рентгенологического исследования.

Воспаление легких у детей вызывают различные микроорганизмы. В зависимости от того, где и как возникло заражение, пневмонии делят на внебольничные, госпитальные и внутриутробные. Внебольничную форму чаще всего вызывают пневмококки (вид стрептококков), реже – гемофильная палочка, хламидии и микоплазмы, а также вирусы – возбудители острых респираторных инфекций.

Если пациент заболел спустя 2 суток после поступления в стационар (по любой причине) или после выписки из него, говорят о госпитальной форме болезни. Она вызвана микроорганизмами, живущими в данном лечебном учреждении и приспособившимися ко многим антибиотикам: энтеробактериями, синегнойной палочкой, золотистым стафилококком.

Внутриутробная пневмония возникает в первые трое суток жизни новорожденного при заражении его до рождения или во время родов. Ее вызывают вирусы, хламидии, стрептококки, золотистый стафилококк, энтеробактерии.

Возбудители попадают в легкие с вдыхаемым воздухом. Этому способствует перенесенная вирусная инфекция, разрушающая защитные барьеры легких. Бактерии попадают в конечные отделы бронхиол, где размножаются и вызывают воспаление, захватывающее прилежащие участки легочной ткани. Возникает недостаток кислорода в крови, так как легкие перестают справляться со своей функцией. Может пострадать и сердечно-сосудистая система в результате нарушений кровообращения.

Воспаление легких в детском возрасте проявляется в основном симптомами интоксикации и дыхательной недостаточности. Клинические признаки пневмонии у детей:

высокая температура тела;
отсутствие аппетита;
уменьшение количества выделяемой мочи;
кашель;
учащенное дыхание;
синюшность кожи;
срыгивание и рвота;
втяжение при дыхании межреберных промежутков, раздувание крыльев носа.

Все эти симптомы непостоянны.

При прослушивании (аускультации) врач может определить изменение дыхания, в дальнейшем могут присоединиться влажные хрипы. Однако у маленьких детей нередко асимметрии дыхания нет. Это связано с частым развитием болезни на фоне бронхита, который сопровождается рассеянными сухими или влажными хрипами. Поэтому очаг воспаления может быть «замаскирован». Иногда у малышей при аускультации патологические изменения не определяются.

Воспаление легких у детей необходимо заподозрить в любом случае, если на фоне лихорадки и признаков респираторной инфекции (кашель, насморк) появляется хотя бы один из перечисленных симптомов:

одышка, частое дыхание;
синюшность кожи;
интоксикация (отказ от еды и питья, уменьшение мочевыделения, сонливость, вялость);
изменение дыхания и хрипы в одном из легких.

При этом следует выполнить рентгенографию легких. Пневмония у детей должна быть подтверждена рентгенологически. При обнаружении однородных очаговых, сливных или сегментарных теней диагностируют форму болезни, вызванную типичными микроорганизмами, прежде всего пневмококками. При выявлении неоднородных очагов в обоих легких более высока вероятность атипичного варианта, вызванного микоплазмами, хламидиями и так далее.

В диагностике используют также анализ крови. Бактериальную природу болезни следует предположить при количестве лейкоцитов более 15 х 10 9 /л, абсолютном количестве нейтрофилов более 10 х 10 9 /л и палочкоядерных лейкоцитов более 1,5 х 10 9 /л. Однако эти показатели бывают превышены при вирусной этиологии и не достигнуты при бактериальной.

Быстрое определение возбудителя по анализу крови пока недоступно, потому что практически все возбудители могут присутствовать в легких и у здоровых носителей. Диагностическое значение имеет лишь нарастание содержания антител в динамике, но этот метод нельзя использовать для быстрой диагностики причины болезни.

Самые частые осложнения пневмонии у детей – образование гнойников (абсцессов) и плеврит.

Если заболевание подтверждено с помощью рентгенографии, врачи решают вопрос о том, где будет проводиться лечение пневмонии у детей: дома или в стационаре. Воспаление легких в детском возрасте обязательно лечат в больнице в таких случаях:

одышка, синюшность кожи, частый пульс и другие проявления дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности;
судороги;
лихорадка, не поддающаяся лечению в домашних условиях, с выраженной интоксикацией;
появление кровоподтеков и сыпи на коже;
лекарственная аллергия;
тяжелые сопутствующие заболевания;
младенцы в возрасте до 1 года;
малыши из неблагополучных семей, воспитанники домов ребенка и других групп «социального риска».

Ребенок должен быть госпитализирован всегда при тяжелом течении болезни или высокой вероятности развития у него осложнений. В других случаях лечение пневмонии у детей может проводиться дома. Его основа – антибиотики.

Выбор антибактериальной терапии основан на эпидемиологической характеристике болезни (внебольничная, госпитальная или внутриутробная) и возрасте пациента.

При внебольничном варианте воспаления у младенцев до года назначают ингибитор-защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефтазидим). Их вводят внутримышечно, а в тяжелых случаях внутривенно.

Если есть основания предполагать атипичную пневмонию, вызванную хламидиями (характерная рентгенологическая картина, длительно текущий конъюнктивит, хламидиоз у матери, усиливающийся сухой кашель, медленное развитие симптомов болезни), назначают макролиды последних поколений (мидекамицин, рокситромицин, кларитромицин) в течение 2 недель. Применение эритромицина часто сопровождается побочными эффектами, поэтому его стараются не использовать.

Если у больного есть симптомы иммунодефицита, он родился недоношенным или ослаблен сопутствующими заболеваниями, у него нарастает одышка, а при рентгенографии находят двусторонние изменения в виде «крыльев бабочки» или «ватного легкого», врачи предполагают пневмоцистную природу болезни. Лечение этой формы проводится ко-тримоксазолом.

Внебольничная пневмония у дошкольников чаще всего вызвана пневмококком или гемофильной палочкой. Препарат выбора в такой ситуации – амоксциллин/клавуланат. При легком и среднетяжелом течении его назначают в форме таблеток, в достаточно высоких дозах. При непереносимости пенициллинов в лечении используют макролиды (кларитромицин, джозамицин, спирамицин и другие) или цефалоспорины 2 – 3 поколения (вероятность перекрестной аллергии составляет до 3%).

Атипичную пневмонию у дошкольников предполагают в следующих ситуациях:

в семье есть лица с длительным кашлем;
постепенное начало болезни с невысокой температурой;
нарастающий и долго сохраняющийся кашель;
бронхообструкция;
двусторонние изменения на рентгенограмме;
увеличение лимфоузлов.

При таких симптомах назначают лечение макролидами.

При типичном течении болезни у школьников лечение начинают с защищенных пенициллинов. Однако каждые несколько лет возникают подъемы заболеваемости, вызванной микоплазмами. Микоплазменная пневмония начинается внезапно с подъема температуры. Несмотря на лихорадку, симптомы интоксикации выражены слабо. Через несколько дней присоединяется сухой приступообразный кашель, постепенно начинает отделяться мокрота. У некоторых детей появляется кожная сыпь в виде пятен. На рентгенограмме выявляют двусторонние изменения. Одышка нехарактерна. Для лечения микоплазменной пневмонии назначают макролиды.

У детей старше 8 лет при противопоказаниях или непереносимости пенициллинов или макролидов в лечении может быть назначен доксициклин.

Эффективность лечения оценивают через 2 – 3 дня. Если самочувствие больного улучшается, температура снижается, малыш становится активнее, лучше ест, лечение продолжают. При отсутствии эффекта или усилении симптомов антибиотик необходимо заменить.

Лечение прекращают при исчезновении внешних симптомов болезни после проведения полного курса антибиотиков (обычно 7 – 10 дней, для макролидов – до 2 недель, для азитромицина – до 5 дней). При этом остаточные изменения на рентгенограмме могут сохраняться. Вообще стоит отметить, что при клиническом выздоровлении делать контрольный рентгеновский снимок нет необходимости. Изменения сохраняются в течение нескольких месяцев.

Помимо антибиотиков, лечение пневмонии у детей включает и симптоматическую терапию. У младенцев до 2 месяцев или имеющих тяжелые сопутствующие заболевания или ранее переносивших фебрильные судороги, необходимо снижать температуру при повышении ее более 38 градусов. В остальных случаях считается, что даже лихорадка до 39 градусов не является показанием для назначения жаропонижающих. При необходимости используют парацетамол или ибупрофен, можно в форме свечей.

При сухом навязчивом кашле врач может назначить противокашлевые препараты (либексин). Как альтернативу предлагают гомеопатический препарат Стодаль. Он помогает быстрее избавиться от кашля, улучшить сон, хорошо переносится. Если имеется густая, вязкая мокрота, показаны муколитики (ацетилцистеин, амброксол). Если кашель редкий, а мокрота не очень вязкая, используют откашливающие средства (термопсис).

Режим при пневмонии у детей постельный. Разрешается вставать после нормализации температуры. Обязательно следует проветривать комнату, в которой находится больной. Перевод на обычный режим при гладком течении осуществляют на 6 – 10 день, в это время разрешают и прогулки. Возобновлять закаливающие процедуры можно через 2 – 3 недели. В детсад или школу ребенок может пойти через месяц после выздоровления. Занятия спортом разрешаются через 6 недель при неосложненном заболевании. Если возникли осложнения (абсцесс, плеврит), то спортивная нагрузка допустима только через 3 месяца после выздоровления.

Питание должно быть полноценным. Специальная диета не требуется, так как аппетит при нормальном течении заболевания быстро восстанавливается. Прием жидкости при неосложненном нетяжелом течении болезни составляет до 1 литра в сутки.

Общеукрепляющие, антигистаминные средства, иммуностимуляторы не оказывают дополнительного лечебного воздействия, приводя лишь к удорожанию терапии и увеличению риска побочных эффектов. Физиолечение не ускоряет процесс выздоровления. После выписки или улучшения состояния полезна лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Для предупреждения дополнительного заражения внутрибольничной микрофлорой, при условии соблюдения родителями всех рекомендаций врача, показана ранняя выписка из стационара (сразу после улучшения самочувствия и нормализации температуры, на 3 – 4 день лечения). При этом могут сохраняться хрипы в легких, увеличение СОЭ или изменения на рентгенограмме.

У части больных в течение 1 – 2 месяцев послеболезни могут наблюдаться симптомы обструкции бронхов, которые выявляются при исследовании функции внешнего дыхания. В дальнейшем они исчезают.

Неблагоприятный исход заболевания наблюдается преимущественно при муковисцидозе или аномалиях развития легких и включает пневмосклероз и деформацию бронхов. Ухудшают прогноз абсцессы легкого, высокая вирулентность микроорганизма, устойчивость его к антибиотикам, тяжелые сопутствующие заболевания, возраст до года.

Профилактика пневмонии у детей включает вакцинацию против воздушно-капельных инфекций и гриппа. При возможности следует привить малыша против пневмококковой и гемофильной инфекции.

Рассказ доктора Комаровского о пневмонии у детей:

Пневмония у ребенка

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Пневмония у ребенка — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов лёгких, дыхательными расстройствами и внутриальвеолярной экссудацией, а также инфильтративными изменениями на рентгенограммах лёгких. Наличие рентгенологических признаков инфильтрации лёгочной паренхимы — «золотой стандарт» диагностики пневмонии, позволяющий отличать её от бронхита и бронхиолита.

Код по МКБ-10

J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках.
J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.
J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae(палочкой Афанасьева-Пфейффера).
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках.
J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках.
J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках.
J18 Пневмония без уточнения возбудителя.

Код по МКБ-10

Эпидемиология пневмонии у детей

Пневмонию диагностируют приблизительно в 15-20 случаях на 1000 детей первого года жизни, приблизительно в 36-40 случаях на 1000 детей в дошкольном возрасте, а в школьном и подростковом возрасте диагноз «пневмония» устанавливают приблизительно в 7-10 случаях на 1000 детей и подростков.

Частота госпитальных пневмоний зависит от контингента и возраста больных (составляет до 27% случаев всех нозокомиальных инфекций), она максимальна у детей раннего возраста, особенно у новорождённых и недоношенных, а также у детей, перенесших операцию, травму, ожоги и т.д.

Смертность от пневмонии (вместе с гриппом) в среднем составляет 13,1 на 100 000 населения. Причём наивысшую смертность наблюдают в первые 4 года жизни (она достигает 30,4 на 100 000 населения), наименьшую (0,8 на 100 000 населения) наблюдают в возрасте 10-14 лет.

Смертность от госпитальной пневмонии, по данным Национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями США, на рубеже прошлого и нынешнего веков составляла 33-37%. В РФ смертность детей от госпитальной пневмонии в этот период не изучена.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причины пневмонии у детей

Наиболее частые возбудители внебольничных пневмоний — Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др. — 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti и др. Однако необходимо учитывать, что этиология пневмоний у детей и под-ростков весьма тесно связана с возрастом.

В первые 6 мес жизни ребёнка этиологическая роль пневмококка и гемофильной палочки незначительна, поскольку от матери внутриутробно передаются антитела к этим возбудителям. Ведущую роль в этом возрасте играют E. coli, K. pneumoniae и S. aureus. Этиологическая значимость каждого из них не превышает 10-15%, но именно они обусловливают наиболее тяжёлые формы заболевания, осложняющиеся развитием инфекционнотоксического шока и деструкции лёгких. Другая группа пневмоний этого возраста — пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, в основном C. trachomatis, которыми дети заражаются от матери интранатально, редко — в первые дни жизни. Возможно также заражение Р. carinii, что особенно значимо для недоношенных детей.

Начиная с 6 мес и до 6-7 лет пневмонии в основном вызывает S. pneumoniae (60%). Нередко высевают и бескапсульную гемофильную палочку. H. influenzae типа b выявляют реже (7-10%), она обусловливает, как правило, тяжёлые пневмонии, осложнённые деструкцией лёгких и плевритом.

Пневмонии, вызванные S. aureus и S. pyogenis, выявляют в 2-3% случаев обычно в качестве осложнений тяжёлых вирусных инфекций, таких, как грипп, ветряная оспа, корь и герпес. Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями у детей этого возраста, обусловлены в основном М. pneumoniae и C. pneumoniae. Надо сказать, что роль М. pneumoniae в последние годы явно возросла. Микоплазменную инфекцию в основном диагностируют на втором или третьем году жизни, а инфицирование C. pneumoniae — у детей старше 5 лет.

Вирусы у детей этой возрастной группы могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и участником вирусно-бактериальных ассоциаций. Наибольшее значение имеет респираторно-синтициальный (PC) вирус, который встречается приблизительно в половине случаев заболевания вирусной и вирусно-бактериальной природы. В четверти случаев этиологическим фактором становятся вирусы парагриппа типов 1 и 3. Вирусы гриппа А и В и аденовирусы играют небольшую роль. Редко выявляют риновирусы, энтеровирусы, коронавирусы. Описаны также пневмонии, обусловленные вирусами кори, краснухи и ветряной оспы. Как уже говорилось, помимо самостоятельной этиологической значимости, респираторно-вирусная инфекция у детей раннего и дошкольного возраста — практически обязательный фон для развития бактериального воспаления.

Причины пневмонии у детей старше 7 лет и подростков практически не отличается от таковой у взрослых. Наиболее часто пневмонии вызывают S. pneumoniae (35-40%) и М. pneumoniae (23-44%), реже — С. pneumoniae (10-17%). Н. influenzae типа Ь, а такие возбудители, как Enterobacteriaceae (К. pneumoniae, Е. coli и др.) и S. aureus, практически не встречаются.

Особо стоит упомянуть о пневмонии у пациентов с иммунодефицитом. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами, у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом пневмонию чаще вызывают Pneumocysticus carinii и грибы рода Candida, а также М. avium-intracellare и цитомегаловирус. При гуморальном иммунодефиците чаще высевают S. pneumoniae, а также стафилококки и энтеробактерии, при нейтропении — грамотрицательные энтеробактерии и грибы.

Причины внебольничных пневмоний у больных с иммунодефицитом

Больные с первичным клеточным иммунодефицитом

Пневмоцисты Грибы рода Candida

Больные с первичным гуморальным иммунодефицитом

Пневмококки
Стафилококки
Энтеробактерии

Больные с приобретённым иммунодефицитом (ВИЧ-инфицированные, больные СПИДом)

Пневмоцисты
Цитомегаловирусы Микобактерии туберкулёза
Грибы рода Candida

Больные с нейтропенией

Грамотрицательные энтеробактерии
Грибы рода Candida, Aspergillus, Fusarium

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Патогенез пневмонии у детей

Из особенностей патогенеза пневмонии у детей раннего возраста наиболее важен низкий уровень противоинфекционной защиты. Кроме того, можно отметить относительную недостаточность мукоцилиарного клиренса, особенно при респираторно-вирусной инфекции, с которой, как правило, и начинается пневмония у ребёнка. Склонность к отёку слизистой оболочки дыхательных путей и образованию вязкой мокроты также способствует нарушению мукоцилиарного клиренса.

Известны четыре основные причины развития пневмонии:

аспирация секрета ротоглотки;
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
гематогенное распространение микроорганизмов из внелёгочного очага инфекции;
непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов.

У детей наибольшее значение имеет микроаспирация секрета ротоглотки. Аспирация большого количества содержимого верхних дыхательных путей и/или желудка характерна для новорождённых и детей первых месяцев жизни. Реже происходит аспирация во время кормления и/или при рвоте и срыгиваниях. У детей раннего и дошкольного возраста наиболее значима обструкция дыхательных путей, особенно в случае развития бронхообструктивного синдрома.

Факторы, предрасполагающие к аспирации/микроаспирации

Энцефалопатия различного генеза (постгипоксическая, при пороках развития мозга и наследственных заболеваниях, судорожном синдроме).
Дисфагия (синдром рвоты исрыгивания, пищеводно-трахеальные свищи, ахалазия кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс).
Бронхообструктивный синдром при респираторной, в том числе вирусной, инфекции.
Механические нарушения защитных барьеров (назогастральный зонд, интубация трахеи, трахеостомия, эзофагогастродуоденоскопия).
Повторная рвота при парезе кишечника, тяжёлых инфекционных и соматических заболеваниях.

Симптомы пневмонии у детей

Классические симптомы пневмонии у детей неспецифичны — это одышка, кашель (с мокротой и без неё), повышение температуры тела, слабость, симптомы интоксикации. Следует предполагать развитие пневмонии, если у ребёнка появляются кашель и/или одышка, особенно в сочетании с повышением температуры тела. Соответствующие перкуторные и аускультативные изменения в лёгких, а именно укорочение перкуторного звука, ослабление или, наоборот, появление бронхиального дыхания, крепитация или мелкопузырчатые хрипы определяют лишь в 50-77% случаев. Следует помнить, что в раннем детском возрасте, особенно у детей первых месяцев жизни, эти проявления типичны практически для любой острой респираторной инфекции, а физикальные изменения в лёгких при пневмонии в большинстве случаев (за исключением лобарных пневмоний) практически неотличимы от изменений при бронхите.

По данным ВОЗ, для симптомы пневмонии у детей характеризуются следующими признаками:

лихорадочное состояние с температурой тела выше 38 °С в течение 3 сут и более;
одышка (с числом дыхательных движений более 60 в минуту для детей до 3 мес, более 50 в минуту — до 1 года, более 40 в минуту — до 5 лет);
втяжение уступчивых мест грудной клетки.

Симптомы и лечение внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония МКБ 10 у детей: лечение и рекомендации, возбудитель.

Внебольничная пневмония — воспалительный процесс в легких, который возник у больного в домашних условиях или в первые двое суток после госпитализации.

Это инфекционное заболевание, которое представляет угрозу здоровью и жизни человека.

Распространение внебольничной пневмонии

Частота заболеваний внебольничной пневмонией прямо пропорциональна возрасту.

У людей пожилого и старческого возраста болезнь встречается чаще, чем у молодежи.

Смертность от патологии небольшая. Показатели возрастают при повышении тяжести заболевания и возраста пациента.

Классификация внебольничной пневмонии

Классификацию проводят по степени тяжести:

Легкая степень. Пациенты не нуждаются в госпитализации. Лечение происходит в домашних условиях или амбулаторных.
Средняя степень. Больных госпитализируют. Пневмония сопровождается фоновыми болезнями. Повышаются риски неблагоприятного исхода.
Тяжелая степень. Пациента госпитализируют в отделение интенсивной терапии. Высокая смертность больных.

Причины внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония возникает при попадании нормальной микрофлоры ротовой полости и глотки в нижние дыхательные пути.

Флора может быть типичной и атипичной. Это влияет на тяжесть заболевание и выбранное лечение.

Возбудители внебольничной пневмонии

Степень пневмонии	Легкая	Средняя	Тяжелая
Возбудитель	Легкая	Средняя	Тяжелая
Пневмококк	+	+	+
Микоплазма	+
Гемофильная палочка	+	+
Хламидии	+	+	+
Энтеробактерии (Клебсиелла)	+	+
Легоинелла	+	+
Золотистый стафилококк	+

Факторы риска

Внебольничная пневмония возникает в условиях, которые способствуют развитию заболевания:

Вредные привычки:
- алкоголизм;
- курение;
- инъекционная наркомания.
Заболевания дыхательных путей:
- обструкция легких;
- бронхоэктазы;
- хронический бронхит.
Грипп.
Сахарный диабет.
Муковисцидоз.
Пребывание в коллективе:
- школы;
- дома престарелых;
- военные базы.
Контакт с грязными фильтрами.

Механизм развития болезни

В норме нижние дыхательные пути защищены от попадания в них микрофлоры ротоглотки.

Защиту обеспечивают механические факторы, а также специфический и неспецифический иммунитет.

При снижении защитных факторов или увеличении дозы микроорганизмов появляются симптомы заболевания.

Путей развития болезни четыре:

Попадание микрофлоры верхних дыхательных путей в нижние, из-за снижения эффективности самоочищения бронхиального дерева. Возможен вариант большой дозы микроорганизмов или повышенной активности отдельных видов бактерий.
Вдыхание аэрозоля, который содержит патогенные микроорганизмы. Это возможно при засорении фильтров на системах очищения воздуха.
Инфекция попадает через кровь из очага, который не связан с легкими.
Передача инфекции от соседних зараженных органов.

Симптомы внебольничной пневмонии

Клиническая картина при пневмонии отличается в зависимости от начального состояния пациента.

К основным признакам пневмонии относятся:

необоснованная слабость;
повышенная утомляемость;
лихорадка;
озноб;
кашель;
боли в груди;
одышка;
ночная потливость;
отделение мокроты.

Диагностика внебольничной пневмонии

Постановка диагноза происходит после того, как выявлены основные объективные симптомы.

После этого врач прибегает к дополнительным методам исследования:

Физическое обследование:
- тупой перкуторный звук на участке легкого;
- бронхиальное дыхание;
- мелкопузырчатые хрипы и крепитация при аускультации;
- бронхофония;
- голосовое дрожание.
Инструментальное обследование:
- рентгенография;
- томография легких.
Лабораторное обследование:
- в крови лейкоцитоз, моноцитоз, увеличение СОЭ;
- в мочи белок и лейкоциты;
- биохимический анализ крови обнаруживает мочевину и креатинин;
- посев мокроты для выявления возбудителя и чувствительности к антибиотикам.

Дифференциальный диагноз

Симптомы пневмонии схожи с признаками других болезней.

Для этого проводят дифференциальную диагностику со следующими патологиями:

онкологические заболевания;
туберкулез легких;
инфаркт легкого;
тромбоэмболия легочной артерии;
иммунопатологические заболевания;
сердечная недостаточность;
пневмопатия;
саркоидоз;
округлый ателектаз;
вдыхание инородного тела.

Внебольничная пневмония код по МКБ 10

Заболевание внебольничная пневмония по коду каталога МКБ-10 классифицируется в зависимости от возбудителя обозначениями от J12 до J18.

J12 Виpycнaя пнeвмoния, нe клaccифициpoвaннaя в дpyгих pyбpикaх;
J13 Пнeвмoния, вызвaннaя Streptococcus pneumoniae;
J14 Пнeвмoния, вызвaннaя Haemophilus influenzae;
J15 Бaктepиaльнaя пнeвмoния, нe клaccифициpoвaннaя;
J16 Пнeвмoния, вызвaннaя дpyгиmи инфeкциoнныmи вoзбyдитeлями;
J17 Пнeвмoния пpи бoлeзнях, клaccифициpoвaнных в дpyгих pyбpикaх;
J18 Пнeвмoния бeз yтoчнeния вoзбyдитeля.

Лечение внебольничной пневмонии

Основным направлением в лечении внебольничной пневмонии является антибиотикотерапия.

В отдельных случаях больные нуждаются в лечении, которое воздействует на конкретные симптомы.

Выбор антибиотика при пневмонии зависит от степени тяжести заболевания и выявленного возбудителя.

Возбудитель	Группы препаратов	Препараты выбора
Пневмококк	Фторхинолоны, цефалоспорины, карбапенемы, кетолиды.	Цефепим, Левофлоксацин, Моксифлоксацин.
Гемофильная палочка	Фторхинолоны, цефалоспроины, защищенные аминопенициллины, карбапенемы.	Амоксициллин, защищенный клавулановой кислотой, Цефотаксим, Цефепим, Цефтриаксон, Ципрофлоксацин, Левофлоксацин, Офлоксацин, Моксифлоксацин.
Микоплазма	Фторхинолоны, макролиды, тетрациклины.	Левофлоксацин, Гатифлоксацин, Моксифлоксацин, Доксициклин.
Хламидия	Препараты выбора те же, что и при микоплазме.
Легионелла	Макролиды, кетолиды, тетрациклины, фторхинолоны.	Эритромицин, Рифампицин, Кларитромицин, Азитромицин, Левофлоксацин, Ципрофлоксацин, Моксифлоксацин, Офлоксацин.
Золотистый стафилококк	Карбопенемы, фторхинолоны, пенициллины, цефалоспорины.	Оксациллин, Амоксициллин/клавуланат, Цефепим, Левофлоксацин, Моксифлоксацин.
Клебсиелла (или другие энтеробактерии)	Цефалоспорины, карбапенемы, фторхинолоны.	Цефепим, Левофлоксацин, Ципрофлоксацин, Моксифлоксацин, Офлоксацин.

При легком течении болезни антибиотики принимают внутрь в виде таблеток или суспензий.

Если симптомы заболевания характеризуют тяжелую стадию, то предпочтительнее внутривенный путь введения препаратов.

Через несколько дней пациента переводят с парентерального лечения на прием пероральных препаратов.

Такая терапия называется ступенчатой. Момент перехода определяют по улучшению состояния больного.

Длительность антибиотикотерапии зависит от степени тяжести заболевания и от возбудителя, которым оно вызвано.

Ошибки в лечении

Не всегда назначенное лечение пневмонии дает положительные результаты.

Обычно это происходит из-за назначения неподходящих препаратов.

К основным заблуждениям относятся:

терапия аминогликозидами;
использование ко-тримоксазола;
частая замена антибиотиков;
лечение до полного выздоровления (достаточно улучшения состояния и положительной динамики);
дополнительное назначение нистатина, который клинически неэффективен против побочных эффектов от антибиотиков.

Осложнения внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония тяжелой степени или та, диагностика которой затянулась, а лечение было назначено с задержкой более восьми часов, имеет осложнения в виде:

эмпиемы плевры;
острой дыхательной недостаточностью;
перикардитом и миокардитом;
нефритом;
инфекционно-токсическим шоком;
сепсисом;
плевральным выпотом.

Профилактика внебольничной пневмонии

Снизить вероятность заболевания внебольничной пневмонией можно, если выполнять следующие рекомендации:

следить за режимом труда и отдыха;
полноценно питаться;
отказаться от вредных привычек;
заниматься физкультурой;
закаляться;
своевременно бороться с инфекциями;
использовать пневмококковую или гриппозную вакцины.

Важно, чтобы лечение было целенаправленным, то есть возбудители были чувствительны к выбранным для терапии антибактериальным препаратам.

Лечение нозокомиальной (внутрибольничной) и внебольничной пневмонии у детей. В чем разница?

В зависимости от места заражения пневмония имеет две формы: внебольничная – возникающая амбулаторно и внутрибольничная (нозокомиальная) – проявляющаяся в стационаре.

Такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Каждая из этих форм спровоцирована разными возбудителями и имеет индивидуальную клиническую картину. Разберемся в этой теме подробнее.

Что такое и в чем отличия?

Внебольничная – это пневмония приобретенная вне лечебного учреждения. Также ее называют домашней или амбулаторной. Возникает у детей, не имеющих тяжелых патологий внутренних органов (абсолютно или практически здоровых до развития пневмонии), имеет благоприятное течение.

Данный вид пневмонии чаще всего возникает в период эпидемии простудных заболеваний и ОРВИ. В группу риска входят дети, которые имеют тесный контакт с большим количеством людей в замкнутых, плохо проветриваемых помещениях (детские сады, школы и другие учреждения).

В эту же группу попадают те, кто имеет прямой контакт с животными или птицами, так как они могут являться переносчиками отдельных видов возбудителей пневмонии.

Пневмония, возникшая в течение двух-трех суток, после того, как ребенка госпитализировали – это внутрибольничная или, как ее еще называют – нозокомиальная или клиническая пневмония.

Симптомы развития патологии возникают очень быстро. Заболевание характеризуется тяжелым течением, в 70 % случаев выявляются осложнения, а смертность от болезни достигает 25 % от общего числа зараженных.

В группу риска входят пациенты со слабой иммунной системой. Обычно это люди преклонного возраста, которые имеют тяжелые заболевания (сахарный диабет, нарушение кровообращения и т.д.) или грудные дети, у которых еще слабый иммунитет (зачастую заражение происходит прямо в перинатальном центре).

Внутрибольничная пневмония, поражающая людей с тяжелой формой иммунодефицита, относится к отдельным случаям. Сюда можно также отнести аспирационные пневмонии, возникающие при попадании возбудителя в верхние дыхательные пути.

Этиология внебольничной и внутрибольничной пневмонии связана главным образом с нормальной микрофлорой “нестерильных” отделов верхних дыхательных путей.

Аспирация (микроаспирация) содержимого ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, основной патогенетический механизм развития пневмонии, как внебольничной, так и госпитальной.

Другие патогенетические механизмы развития пневмонии: вдыхание микробного аэрозоля, гематогенное распространение возбудителя, непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей.

Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию. Даже при минимальных нарушениях защитных механизмов.

Этиология и симптомы

Симптомы, сопровождающие данные формы патологии, помогают определить точный диагноз и, исходя из этого, назначить эффективное лечение.

Чем грамотнее и всестороннее проходит диагностирование болезни, тем выше будет процент точности установленного диагноза.

Опытный врач может выявить этиологию и поставить точный диагноз (с небольшой погрешностью), проведя осмотр пациента и побеседовав с ним.

Внебольничная пневмония чаще всего проявляется в период эпидемии ОРЗ и ОРВИ. До заражения вирусной инфекцией, ребенок чувствует себя нормально и ничего не предвещает появления первых симптомов патологии. Если своевременно начать лечение, то болезнь не даст осложнений и будет протекать благоприятно.

В более чем 90% случаев внебольничная форма пневмонии имеет односторонний характер воспаления. Первые симптомы воспаления легких у пациента, который имеет достаточно здоровый иммунитет, проявляются вне лечебного учреждения (дома, на отдыхе, на даче).

Внутрибольничная пневмония (приобретенная в лечебном учреждении). Симптомокомплекс характеризуется появлением спустя 48 часов и более от момента госпитализации, нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.) и при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде при поступлении ребенка в стационар. Их проявление происходит после двух-трех суток нахождения в стационаре, или в тот-же период после выписки.

Течение заболевания тяжелое, сопровождающееся крупозным или двусторонним воспалением легких. У ребенка появляется одышка, высокая температура и могут проявиться осложнения: отек легких, расстройства (метаболические и септические) и легочно-сердечная недостаточность. В этом случае необходимо незамедлительно начать подавление возбудителя, путем воздействия на него антибиотиками.

В целом, симптомы внутрибольничной пневмонии у неинтубированных пациентов те же, что и при внебольничной пневмонии. Общая симптоматика описана в этой статье.

Внебольничная

Если внебольничная пневмония протекает без осложнений, то в основном врачи склоняются к введению антибактериальных препаратов внутрь. Как правило, лечение начинается с инъекционного введения антибиотиков, по достижении эффекта от которых, можно перейти на прием антибактериальных препаратов в таблетках.

Лечение грудных детей (0-6 месяцев) производится только в условиях стационара. Им вводят антибиотики инъекционным путем. Препараты, используемые для лечения: бензилпенициллин и аминопенициллины (Амоксициллин, Аугментин).

Если данные лекарственные средства не подходят (неэффективны или имеются противопоказания к применению), то используют альтернативные: антибактериальные препараты: цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон)

Процесс лечения у детей раннего возраста (0,5-6 лет) может происходить вне больничного учреждения. Назначаются антибиотики для инъекционного введения: макролиды и амоксициллин. В качестве альтернативы используют беталактамы (цефуроксим аксетил и амоксициллин-клавуланат).

Дети школьного возраста (6-16 лет) проходят лечение дома с посещением педиатра. Процесс лечения проходит с применением антибактериальных средств в таблетках: макролидов или или защищенных пенициллинов.

Нозокомиальная

Лечение в стационаре проходят абсолютно все дети, независимо от их возраста, так как больничные бактерии могут быть стойкими к антибиотикам и требуют профессионального подхода.

Как правило, лечение начинается с инъекционного введения антибиотиков до получения положительных результатов, после переходят на прием антибактериальных препаратов в таблетках. Чаще всего используют цефалоспорины (2 и 3 поколения) или защищенные пенициллины в сочетании с макролидами.

Ссылки на клинические рекомендации

Предлагаем вам посмотреть национальные клинические рекомендации по внебольничной и нозокомиальной пневмонии из авторитетных источников. Несмотря на год выпуска, пусть то 2016 или 2017, рекомендации останутся актуальными и в 2018 году и позднее.

Заключение

Если своевременно распознать заболевание и назначить эффективную терапию, то прогноз на течение болезни у ребенка будет положительный.

Пневмонии, протекающие с осложнениями, на фоне иммунодефицита или тяжелых соматических болезней, будут иметь неблагоприятный прогноз.

Если лечение пневмонии у ребенка будет затяжным, то есть высокая вероятность того, что у него сформируется одно из хронических заболеваний легких или бронхов.

Для того, чтобы оградить ребенка от данного вида патологии, необходимы профилактические меры, которые заключаются в правильном уходе за ребенком и своевременном проведении вакцинации. Также отлично укрепляют организм занятия спортом, закаливание и прием витаминно-минеральных комплексов.

Ребенок, который переболел одной из форм пневмонии, продолжает свою историю болезни, путем прохождения диспансерного наблюдения у педиатра в течение 12 месяцев.